Ankieta Ocena jakości stylu życia 1. Jak ocenia Pani/Pan stan swojego zdrowia, w skali od 0 do 10? (0 - bardzo źle; 10 - bardzo dobrze) 012345678910 SEN 2. W czasie ostatnich dwóch tygodni, ile godzin średnio w ciągu doby przeznaczał(a) Pani/Pan na sen? mniej niż 4 godziny4-5 godzin6 godzin7-8 godzin9 godzin i więcej 3. W czasie ostatnich dwóch tygodni, jak często czuł(a) się Pani/Pan zmęczony/zmęczona lub odczuwał(a) trudności w niezasypianiu podczas wykonywania codziennych rutynowych czynności? ani razukilka razyponad 7 razyniemal codziennie Masa ciała Masa ciała: Wzrost: 4. Co sądzi Pani/Pan na temat swojej obecnej masy ciała? chciał(a)bym znacząco przytyćchciał(a)bym trochę przytyćjestem zadowolony/-a ze swojej obecnej wagichciał(a)bym trochę schudnąćchciał(a)bym znacząco schudnąć Odżywianie 5. W czasie ostatnich dwóch tygodni jak często spożywał(a) Pani/Pan jedzenie typu fastfood , słodkie napoje (np. słodzone napoje gazowane, sok, dosładzane napoje izotoniczne) lub żywność paczkowaną (np. chipsy, ciastka, cukierki, krakersy)? ani razukilka razyczęściej niż 7 razyniemal codziennie 6. W ciągu przeciętnego dnia, ile średnio zjada Pani/Pan porcji owoców i warzyw? (1 porcja mieści się w dłoni i nie zalicza się do niej soków owocowych) mniej niż 2 porcje2-3 porcje4-5 porcjiwięcej niż 5 porcji Aktywność fizyczna 7. W czasie ostatnich dwóch tygodni ile czasu przeznaczył(a) Pani/Pan na umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną (np. żwawy chód lub aktywność wystarczająca, aby się lekko spocić)? mniej niż 1 raz w tygodniu1-2 razy w tygodniu3-4 razy w tygodniu5 i więcej razy w tygodniu 8. Podczas przeciętnego treningu, ile minut przeznacza Pani/Pan na umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną? (np. żwawy chód lub aktywność wystarczająca, aby się lekko spocić)? mniej niż 10 minut10-29 minut30-49 minut50 minut i więcej POCZUCIE CELU, RELACJE / ZDROWIE PSYCHICZNE 9. W czasie ostatnich dwóch tygodni, jak często a. czuł(a) Pani/Pan, że życie ma sens lub cel? b. miał(a) Pani/Pan kontakt z czymś co daje Pani/Panu wsparcie (np. społeczność, duchowość, przyjaciele/rodzina, natura, medytacja lub joga) c. odczuwał(a) Pani/Pan brak zainteresowania lub przyjemności w wykonywaniu codziennych czynności? d. miał(a) Pani/Pan poczucie beznadziei, przygnębienia lub zdołowania? e. był(a) Pani/Pan nerwowy/nerwowa, zaniepokojony/zaniepokojona lub na skraju załamania? f. martwił(a) się Pani/Pan zbytczęsto o różne rzeczy? wcalekilka razyprzez ponad połowę tego czasuniemal codziennie wcalekilka razyprzez ponad połowę tego czasuniemal codziennie wcalekilka razyprzez ponad połowę tego czasuniemal codziennie wcalekilka razyprzez ponad połowę tego czasuniemal codziennie wcalekilka razyprzez ponad połowę tego czasuniemal codziennie wcalekilka razyprzez ponad połowę tego czasuniemal codziennie Palenie / Używki 10. Czy w trakcie ostatniego roku spożywał(a) Pani/Pan nikotynę? (papierosy, papierosy elektroniczne, nowatorskie wyroby tytoniowe, cygara) taknie 11. Jeśli TAK, ile średnio papierosów (lub innych wyrobów tytoniowych) Pani/Pan pali dziennie? 12. Jeśli TAK, w skali od 0 do 5 jaki jest Pani/Pana poziom niepokoju w przypadku całodziennego braku dostępu do nikotyny? (0- brak niepokoju; 5- wysoki niepokój) 012345 13. Czy w trakcie ostatniego roku spożywał(a) Pani/Pan alkohol? (np. piwo, wino, wódka) taknie 14. Jeśli TAK, ile alkoholu spożywa Pani/Pan średnio w ciągu dnia? 15. Jeśli TAK, w skali od 0 do 5 czy ma Pani/Pan jakieś obawy spowodowane spożyciem/odstawieniem alkoholu? (0 - brak obaw; 5 - bardzo wysokie obawy) 012345 16. Jak często zażywa/pali Pani/Pan marihuanę? raz w tygodniu lub częściej2-3 razy w miesiącukilka razy w rokunie palę marihuany 17. Jeśli TAK, to jaką ilość marihuany średnio zażywa Pani Pan jednorazowo ? 18. Jeśli TAK, w skali od 0 do 5 czy ma Pani/Pan jakieś obawy względem swojego spożycia marihuany? (0 - brak obaw; 5 - bardzo wysokie obawy) 012345 Motywacja Proszę zaznaczyć najważniejsze trzy obszary, co do których jest Pani/Pan najbardziej zmotywowany/zmotywowana, aby zmienić w celu poprawy swojego obecnego stanu zdrowia. (pierwszy będący najbardziej motywującym) Sen Odżywianie Aktywność fizyczna Masa ciała Zdrowie psychiczne Poczucie celu i relacje Spożywanie substancji uzależniających 1. wybór2. wybór3. wybór 1. wybór2. wybór3. wybór 1. wybór2. wybór3. wybór 1. wybór2. wybór3. wybór 1. wybór2. wybór3. wybór 1. wybór2. wybór3. wybór 1. wybór2. wybór3. wybór Co motywuje Panią/Pana, aby polepszyć stan swojego zdrowia? Twoje imię, nzawisko: Podaj swój email
