Ankieta

Ocena jakości stylu życia

    1. Jak ocenia Pani/Pan stan swojego zdrowia, w skali od 0 do 10?
    (0 - bardzo źle; 10 - bardzo dobrze)

    Rozpoznania (choroby stwierdzone przez lekarza):


    SEN

    2. W czasie ostatnich dwóch tygodni, ile godzin średnio w ciągu doby przeznaczał(a) Pani/Pan na sen?
    3. W czasie ostatnich dwóch tygodni, jak często czuł(a) się Pani/Pan zmęczony/zmęczona lub odczuwał(a) trudności w niezasypianiu podczas wykonywania codziennych rutynowych czynności?


    Masa ciała

    Masa ciała:(kg)
    Wzrost:(cm)
    4. Co sądzi Pani/Pan na temat swojej obecnej masy ciała?


    Odżywianie

    5. W czasie ostatnich dwóch tygodni jak często spożywał(a) Pani/Pan jedzenie typu fastfood , słodkie napoje (np. słodzone napoje gazowane, sok, dosładzane napoje izotoniczne) lub żywność paczkowaną (np. chipsy, ciastka, cukierki, krakersy)?
    6. W ciągu przeciętnego dnia, ile średnio zjada Pani/Pan porcji owoców i warzyw? (1 porcja mieści się w dłoni i nie zalicza się do niej soków owocowych)


    Aktywność fizyczna

    7. W czasie ostatnich dwóch tygodni ile czasu przeznaczył(a) Pani/Pan na umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną (np. żwawy chód lub aktywność wystarczająca, aby się lekko spocić)?
    8. Podczas przeciętnego treningu, ile minut przeznacza Pani/Pan na umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną? (np. żwawy chód lub aktywność wystarczająca, aby się lekko spocić)?


    POCZUCIE CELU, RELACJE / ZDROWIE PSYCHICZNE

    9. W czasie ostatnich dwóch tygodni, jak często

    a. czuł(a) Pani/Pan, że życie ma sens lub cel?
    b. miał(a) Pani/Pan kontakt z czymś co daje Pani/Panu wsparcie (np. społeczność, duchowość, przyjaciele/rodzina, natura, medytacja lub joga)
    c. odczuwał(a) Pani/Pan brak zainteresowania lub przyjemności w wykonywaniu codziennych czynności?
    d. miał(a) Pani/Pan poczucie beznadziei, przygnębienia lub zdołowania?
    e. był(a) Pani/Pan nerwowy/nerwowa, zaniepokojony/zaniepokojona lub na skraju załamania?
    f. martwił(a) się Pani/Pan zbyt często o różne rzeczy?


    Palenie / Używki

    10. Czy w trakcie ostatniego roku spożywał(a) Pani/Pan nikotynę? (papierosy, papierosy elektroniczne, nowatorskie wyroby tytoniowe, cygara)
    11. Jeśli TAK, ile średnio papierosów (lub innych wyrobów tytoniowych) Pani/Pan pali dziennie?
    12. Jeśli TAK, w skali od 0 do 5 jaki jest Pani/Pana poziom niepokoju w przypadku całodziennego braku dostępu do nikotyny?
    (0- brak niepokoju; 5- wysoki niepokój)
    13. Czy w trakcie ostatniego roku spożywał(a) Pani/Pan alkohol? (np. piwo, wino, wódka)
    14. Jeśli TAK, ile alkoholu spożywa Pani/Pan średnio w ciągu dnia?
    15. Jeśli TAK, w skali od 0 do 5 czy ma Pani/Pan jakieś obawy spowodowane spożyciem/odstawieniem alkoholu?
    (0 - brak obaw; 5 - bardzo wysokie obawy)
    16. Jak często zażywa/pali Pani/Pan marihuanę?
    17. Jeśli TAK, to jaką ilość marihuany średnio zażywa Pani Pan jednorazowo ?
    18. Jeśli TAK, w skali od 0 do 5 czy ma Pani/Pan jakieś obawy względem swojego spożycia marihuany?
    (0 - brak obaw; 5 - bardzo wysokie obawy)


    Motywacja

    19. Proszę zaznaczyć najważniejsze trzy obszary, co do których jest Pani/Pan najbardziej zmotywowany/zmotywowana, aby zmienić w celu poprawy swojego obecnego stanu zdrowia.
    (pierwszy będący najbardziej motywującym)

    Sen
    Odżywianie
    Aktywność fizyczna
    Masa ciała
    Zdrowie psychiczne
    Poczucie celu i relacje
    Spożywanie substancji uzależniających


    20. Co motywuje Panią/Pana, aby polepszyć stan swojego zdrowia?


    21. Czego Pani/Pan oczekuje od szkoleń - Styl życia u pacjentów kardiologicznych?


    Twoje imię, nazwisko:
    Podaj swój email
    Zawód wykonywany/renta/emerytura:
    Zawód wyuczony: